独 身 証 明 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日
　市 区 町 村 長　殿


　　　　　　　申 請 人（証明を受ける者に限る。）


　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　．


　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　．


　　　　　　　生 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生


　　　　　　　本　籍（番地まで）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　．


　　　　　　　筆 頭 者 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　．

　　　　　　　下記事項について証明願います。なお、証明書には、申請人の氏名のほか、
　　　　　　　生年月日及び本籍地を記載願います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　申請人が婚姻をするにあたり、民法第７３２条（重婚の禁止）の規定に抵触しない。

　……………………………………………きりとり線………………………………………………

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　独 身 証 明 書


　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　．


　　　　　　　生 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生


　　　　　　　本 籍 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　．
　　　　　　　（東京都・政令指定都市の場合は区まで、市町村の場合は市・町・村まで）


　　　　　　　当市区町村保管の公簿によれば、上記の者が婚姻するに当たり、
　　　　　　　民法第７３２条（重婚の禁止）の規定に抵触しないことを証明する。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日


　　　　　　　　　　　　　　　　　　市 区 町 村 長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職印